« Un enfant n’est pas un adulte en miniature. » Souvent prononcée à ACHILE, cette phrase résume parfaitement ce qui fait la singularité de l’anesthésie pédiatrique : des risques différents, des compétences spécifiques et des moyens adaptés.

Dans cet entretien, le Pr Dahmani explique ce que recouvre cette spécialité et quels en sont les enjeux. Il détaille aussi pourquoi ACHILE, le Dispositif Spécifique Régional (DSR) de chirurgie pédiatrique en Île-de-France, s’adresse à tous les acteurs de la chaîne de soins, et pas seulement aux chirurgiens.

À quel moment l’anesthésiste-réanimateur pédiatrique intervient-il dans le parcours de soins ?

On a tendance à l’oublier, mais notre rôle va bien au-delà de l’anesthésie lors de l’acte chirurgical. On parle d’ailleurs de médecine périopératoire : on s’occupe de la douleur, de l’état général du patient, du stress chirurgical… On joue un peu le rôle de médecin des chirurgiens.

Donc, tout commence bien avant le bloc ! Quand le chirurgien programme une intervention, il adresse l’enfant et ses parents à l’anesthésiste. On évalue l’enfant, on voit comment optimiser son état et on prévoit le déroulé de l’anesthésie. Cette consultation est obligatoire : c’est même la seule consultation inscrite dans la loi française, qui impose qu’elle ait lieu au moins deux jours avant l’intervention.

Vient ensuite l’anesthésie, que j’aime bien comparer à un vol : il y a le décollage (l’induction), le régime de croisière (l’entretien), puis l’atterrissage (le réveil). Enfin, l’enfant passe en salle de réveil, où l’on surveille l’effet résiduel de l’anesthésie et les éventuelles complications chirurgicales. Quand il est autonome sur ses fonctions vitales, il retourne dans sa chambre ou rentre chez lui.

En quoi anesthésier un enfant est-il différent d’anesthésier un adulte ?

Comme le disent les pédiatres, et comme on le répète à ACHILE, les enfants ne sont pas des adultes miniatures. Ils présentent des particularités physiologiques et pathologiques qu’il faut connaître pour adapter l’anesthésie et la médecine périopératoire.

Je le dis souvent aux internes : le respiratoire est à l’enfant ce que le cardiaque est à l’adulte. Et comme chez l’adulte avec le cœur, toute une médecine préventive s’est développée pour éviter les complications respiratoires chez l’enfant.

Pouvez-vous donner un exemple ?

Le meilleur exemple, ce sont les risques périopératoires. La plupart des adultes sont opérés vers 50-60 ans, pour qui le risque est avant tout cardiaque : décompensation d’une pathologie cardiaque, infarctus du myocarde en postopératoire, etc.

Chez l’enfant, c’est le risque respiratoire qui domine, en raison de la vulnérabilité de son système respiratoire. Le risque cardiaque est très faible, sauf en cas de malformation cardiaque, ce qui est rare.

Je le dis souvent aux internes : le respiratoire est à l’enfant ce que le cardiaque est à l’adulte. Et comme chez l’adulte avec le cœur, toute une médecine préventive s’est développée pour éviter les complications respiratoires chez l’enfant.

À partir de quel âge faut-il un spécialiste avec des compétences en pédiatrie ?

On a longtemps considéré qu’il fallait un anesthésiste pédiatrique jusqu’à 18 ans, mais on revient beaucoup sur cette notion. Aujourd’hui, on considère qu’à partir de 10 ans, les enfants peuvent être pris en charge comme des adultes, avec une forme de miniaturisation des pratiques, que l’on peut se permettre en anesthésie à partir de cet âge-là (sauf contexte particulier comme une maladie pédiatrique chronique).

Avant 10 ans, les particularités se prononcent. Il faut alors être anesthésiste-réanimateur avec une compétence en pédiatrie, acquise par la théorie et par la pratique. C’est pourquoi nous avons insisté sur le volet formation dans les recommandations pour la pratique clinique de la SFAR.

Plus l’enfant est jeune, plus on entre dans l’hyperspécialité. Pour les enfants de moins d’un an, on recommande une prise en charge dans des structures où les équipes ne font quasiment que du pédiatrique.

Chez les nourrissons âgés de moins de 60 semaines, le risque de mortalité à 90 jours après une anesthésie est de 3,2 %.

Évidemment, c’est schématique : la réalité est beaucoup plus fluide et s’adapte selon les cas.

Quels sont les enjeux pour la prise en charge des nourrissons ?

Plus les enfants sont petits, plus ils sont vulnérables, car tous leurs organes sont immatures : système cardiovasculaire, respiratoire, rénal… Les tout-petits sont aussi exposés, pour le coup, à davantage de complications cardiaques et neurologiques.

L’étude européenne NECTARINE a montré que, chez les nourrissons âgés de moins de 60 semaines, le risque de mortalité à 90 jours après une anesthésie est de 3,2 %. Ce n’est pas négligeable !

Comment limiter les risques d’une intervention ?

C’est une population vulnérable, d’où l’importance de bien préparer l’intervention : une consultation approfondie pour repérer les comorbidités, notamment respiratoires, et une réflexion sur le meilleur moment pour opérer, quitte à reporter pour réunir les meilleures conditions.

Il faut ensuite les compétences pédiatriques, mais aussi le nombre de professionnels nécessaire. Les recommandations de la SFAR prévoient soit un médecin anesthésiste-réanimateur et un infirmier anesthésiste compétents en pédiatrie, soit deux médecins.

Enfin, le postopératoire exige des structures adaptées, avec une salle de surveillance post-interventionnelle ou réanimation, avec du personnel dédié et compétent.

Quels équipements sont spécifiques à l’anesthésie pédiatrique ?

Pour le matériel standard (ventilation, perfusion, contrôle des voies aériennes), c’est surtout de la miniaturisation. Cela complexifie les choses : chez l’adulte, on a une ou deux tailles, alors que pour les enfants, nos recommandations prévoient un chariot équipé de 6 à 7 tailles. Ça fait un chariot bien rempli ! Les respirateurs et le monitorage, eux, sont aujourd’hui adaptés à tous les âges.

Le matériel vraiment spécifique concerne surtout, encore une fois, les moins d’un an. Pour ces petits patients, surtout lors d’interventions lourdes, on recommande de mesurer la saturation tissulaire en oxygène par spectroscopie proche infrarouge (NIRS). C’est un capteur posé sur le crâne qui mesure l’oxygène du tissu cérébral à travers l’os, ce qui permet de juger la qualité de la perfusion cérébrale et de détecter précocement un défaut.

Les moyens sont-ils à la hauteur ?

Les moyens manquent, il ne faut pas se mentir. Mais je crois aussi qu’il existe un vrai levier d’amélioration dans la réorganisation.

Prenons les urgences de nuit : c’est quasiment impossible d’avoir chaque soir une équipe dédiée à la pédiatrie dans chaque hôpital en Île-de-France. Dans certaines zones, la solution serait de mutualiser la garde ; le volume à opérer n’est pas si important, c’est faisable. Mais les logiques de territoire et de service rendent le changement compliqué.

L’autre sujet, c’est la répartition de l’offre en chirurgie pédiatrique : il suffit de prendre une carte de l’Île-de-France pour voir qu’elle est répartie du nord au sud, mais quasi-inexistante d’est en ouest. Théoriquement, il faudrait implanter des centres pédiatriques chirurgicaux à l’est et à l’ouest.

Les moyens manquent, il ne faut pas se mentir. Mais je crois aussi qu’il existe un vrai levier d’amélioration dans la réorganisation.

Sur le matériel, nous ne sommes pas si mal lotis. C’est perfectible, mais en jouant un peu des coudes, on y arrive. Sur le plan humain, un effort réel a été fait en matière de formation, d’attractivité et de polyvalence : nous sommes en train de rattraper le retard accumulé en anesthésie. La crise à venir sera plutôt du côté des chirurgiens, avec un vrai problème d’offre de soins chirurgicaux.

Pourquoi est-il important qu’ACHILE s’adresse à toute la chaîne de soins ?

Parce que si l’on veut réorganiser quelque chose, on le fait avec tout le monde. À mon avis, il nous manque encore, à ACHILE, des infirmiers et infirmières de bloc opératoire, ainsi que des puéricultrices.

Je vous parle d’expérience. Il y a près de dix ans, nous avons mis en place un programme de réhabilitation améliorée après chirurgie en pédiatrie, le premier en Europe. Il existait déjà chez l’adulte et je l’ai transposé à la pédiatrie, dans un cadre de recherche. Il a très bien fonctionné parce que tous les acteurs étaient là : chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, cadres, kinésithérapeutes, infirmières, etc. Nous avons posé le principe, puis chacun l’a décliné : qui fait quoi, à quel moment. Tout changement doit être inclusif, au sens professionnel du terme, sinon ça ne marche pas.

Le second volet essentiel, c’est la communication. Quand on explique les objectifs, les attentes et les étapes, et qu’on en discute, les gens adhèrent, parce que cela rend service au patient.

ACHILE a un rôle prédominant à jouer sur ces deux volets : la réorganisation et la communication.